RECRUTAMENTO ALVEOLAR E PEEP TITULADA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

VAMOS ENCONTRAR A MANOBRA DE RECRUTAMENTO E A PEEP IDEAL MONITORADA POR IMAGEM E OS PACIENTES QUE REALMENTE VÃO SE BENEFICIAR.

Carmen Silvia Valente Barbas – Livre Docente em Pneumologia pela FMUSP ( área : insuficiência respiratória e ventilação mecânica) e Diretoria Científica da Diretoria da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (SOPATI- biênio 2016-2017)

Duas revisões sistemáticas recentes e meta-análises, a primeira totalizando 2299 pacientes1, apresentaram menor mortalidade em Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) moderado / grave no grupo PEEP elevado em comparação com o grupo PEEP mais baixo (34,1% vs. 39,1%, respectivamente, p = 0,049). A segunda, totalizando 1594 pacientes com SDRA 2, mostrou que as manobras de recrutamento alveolar foram associadas à redução da mortalidade intra-hospitalar sem aumentar o risco de maiores efeitos adversos. Além disso, um estudo recente, multicêntrico, randomizado de 200 pacientes com SDRA moderado / grave 3, mostrou que manobra de recrutamento alvolar associada a titulação da PEEP pela complacência melhorou a oxigenação e pressão de distensão do sistema respiratório (“driving pressure”) , sem efeitos significantes sobre a mortalidade, dias sem ventilador ou barotrauma.

Surpreendentemente, na edição de 10 de outubro de 2017 da revista JAMA4, os pesquisadores do estudo ART ( “Alveolar recruitment trial”) relataram os resultados de um estudo multicêntrico e randomizado que incluiu 1010 pacientes, 501 na Abordagem do Pulmão Aberto (OLA), que receberam uma manobra de recrutamento alveolar seguida da Titulação de PEEP pela melhor complacência do sistema respiratório e 509 pacientes no grupo controle que recebeu PEEP titulada pela tabela de PEEP / FIO2 do estudo ARMA ( “ARDS network trial”) mostrando uma alta mortalidade de 28 dias em ambos os grupos, mas ainda maior no grupo OLA (55,3% contra 49,3%, respectivamente, p = 0,041) . Como explicar esses resultados inesperados do estudo ART ?. Em primeiro lugar, a manobra de recrutamento do estudo ART ART foi abrupta e mais curta e não monitorada por imagem pulmonar5. Em segundo lugar, a manobra de recrutamento alveolar recrutamento não tinha um controle para sua eficiência e, como o estudo era multicêntrico, os recrutadores treinados, mas não experientes, não conseguiram notar e corrigir a tempo as intercorrências possíveis, mas reversíveis, que poderiam ocorrer durante as manobras5. Em terceiro lugar, no estudo ART, 21,6% dos seus pacientes com SDRA não realizaram a segunda manobra de recrutamento alveolar após a titulação de PEEP, tal como estabelecida por protocolo, comprometendo a eficácia da estratégia de recrutamento e titulação de PEEP. Em quarto lugar, o recrutamento não foi repetido do dia 1 ao dia 7 em 62,7% dos pacientes no braço OLA, enquanto 28 pacientes no grupo controle receberam manobras de recrutamento. Por fim, os autores decidiram introduzir a possibilidade do decúbito em posição prona antes da manobra de recrutamento após a publicação do estudo PROSEVA em 2013, possivelmente introduzindo uma nova variável de confusão nos resultados do estudo 4.

Concluindo, rejeitar manobras de recrutamento alveolar e titulação da PEEP durante a ventilação mecânica da SDRA em 2017 seria como voltar para o passado e negligenciar os avanços científicos das últimas décadas. Quanto à questão do editorial publicado que acompanha o artigo : "A porta está fechando para os pulmões aberto na SDRA ? Nossa resposta é: Vamos encontrar a manobra idel e monitorada por imagem ( tomografia computadorizada de tórax e ou impedânica elétrica a beira leito) 5 e a janela ideal e apropriada para a estratégia do pulmão aberto (manobra de recrutamento alveolar e PEEP titulada na SDRA) e os pacientes que realmente vão se beneficiar dela.

Referências:

1. Briel M, Meade m, Mercat A et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lunh injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:865-873
2. Suzumura EA, Figueiró M, Normilio-Silva K et al. Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;40:122-1240.
3. Kacmarek RM1, Villar J, Sulemanji D, Montiel R, Ferrando C, Blanco J, Koh Y, Soler JA, Martínez D, Hernández M, Tucci M, Borges JB, Lubillo S, Santos A, Araujo JB, Amato MB, Suárez-Sipmann F; Open Lung Approach Network. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42
4. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2017.14171
5. de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS. How large is the recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. Crit Care 2012;16:R4.