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Artigo Comentado - Maio/2016

Manejo do tromboembolismo pulmonar no paciente crítico.

Tromboembolismo pulmonar (TEP) continua sendo uma causa importante de mortalidade nos dias atuais. Dados estimados de 2004 sugerem um valor aproximado de óbitos acima de 370 mil casos, quando analisados, em conjunto, 6 países da União Europeia (total 474.4 milhões de pessoas) (1). Muitos aspectos da patologia foram estudados recentemente, e, baseado nestes novos conhecimentos, alterações significativas estão sendo propostas no manejo dos pacientes que cursam com TEP grave.

De acordo com a classificação de risco descrita abaixo, pacientes com risco moderado e alto para a patologia, devem inicialmente ser considerados como críticos. A mesma tem a finalidade de gerar uma conduta ideal, bem como triagem adequada logo que os pacientes chegam ao hospital. Isto é importante, pois mortalidade precoce tem sido descrita variando entre 1% – 50% (2-3). A letalidade de pacientes com choque cardiogênico e hipotensão, secundário ao quadro de cor pulmonale agudo, varia entre 35% e 58% (4-5). Entretanto, hipotensão sustentada, choque e PCR não ocorrem de forma frequente nos pacientes com quadros de TEP estáveis, e a maioria destes acabam não sendo encaminhados para UTI. Porém, muitos destes pacientes morrem de forma súbita nas primeiras horas após admissão, evidenciado por um estudo post-mortem no qual quase metade dos 101 pacientes analisados morreram horas após a admissão no hospital (6). Baseado nestas situações, uma série de evidências tem demonstrado que existem fatores possíveis de serem avaliados para diferenciar pacientes de baixo risco e moderado/alto em pacientes normotensos estáveis com diagnóstico de TEP. A ferramenta que possibilita a diferenciação é a sPESI (simplified pulmonar embolism severity index).

Disfunção ventricular direita avaliada por ecocardiograma transtorácico ou angiotomografia, bem como aumento dos valores de BNP (peptídio natriurético cerebral), Pró – BNP e troponina são indicativos de maior risco de mortalidade por TEP ou suas complicações, nos pacientes normotensos. Em uma coorte com 688 pacientes normotensos, o aumento destes marcadores ou alterações ecocardiográficas significativas evidenciou melhor resultado para avaliação de prognóstico do que o escore descrito acima. Contudo, no estudo PROTECT, a combinação de sPESI alterado com troponina e BNP elevados apresentaram valor preditivo positivo para evolução desfavorável, maior do que a avaliação do escore de forma isolada ou com a combinação de apenas um marcador. De acordo com a Sociedade Europeia de cardiologia, pacientes com hipotensão são considerados como de alto risco, os que apresentam normotensão com sPESI < 1 são de baixo risco, os normotensos com sPESI > ou igual que 1 associado à um marcador ou disfunção cardíaca de risco moderado, e de alto risco os que apresentam escore maior do que 1 associado aos dois marcadores (6).
Orientação das principais condutas nos pacientes considerados críticos na UTI.

1)Manejo hemodinâmico:

De acordo com a sociedade Europeia de Cardiologia, o manejo hemodinâmico é baseado em 3 pilares. A) Expansão volêmica criteriosa - idealmente realizar com pequenas alíquotas e avaliar posteriormente. O aumento de débito cardíaco após expansão com cristaloide é inversamente proporcional à dilatação de VD. Hipervolemia pode ser deletéria ao paciente, pois ocasiona desvio de septo para esquerda, diminuindo débito de VE (7). B) Uso de droga vasoativa (noradrenalina) para melhorar a função de VD em caso de hipotensão – idealmente manter acima de 65mmH de PAM. Estudos demonstram que o uso de noradrenalina parece ter melhor benefício que cristaloide para dar suporte ao VD e melhorar o débito cardíaco. Além disso, geram boa perfusão coronária. O racional é o recrutamento da circulação esplâncnica. C) ventilar pacientes, quando necessário, com volumes correntes, PEEP e pressão de platô baixos. Idealmente a ventilação mecânica deve ser evitada, pois acabam gerando aumento dos pós – carga ao VD. Em caso de extrema necessidade, dar preferência às orientações descritas acima.

2)Trombólise:

Nos pacientes normotensos sem disfunção de VD ou dano cardíaco, não está indicada a trombólise, pois o risco de sangramento supera o benefício. Os pacientes com real benefício da terapia trombolítica são os instáveis, de alto risco (choque, hipotensão, cor pulmonale aguado cm disfunção importante de VD). Nestes pacientes, a possível melhora hemodinâmica supera o risco de sangramento. A única contraindicação, neste caso, seria paciente com sangramento ativo no momento da terapia. Atualmente a maior dúvida fica por conta dos pacientes de risco intermediário. Uma metanalise, publicada em 2014, que incluiu apenas pacientes estáveis (risco baixo e intermediário), analisados de forma separada, não evidenciou diferença de mortalidade entre os grupos que receberam heparina e trombolítico de forma isolada (8). Outro recente trabalho, intitulado PEITHO, randomizou 1006 pacientes, normotensos, com disfunção de VD e alteração de troponina, entre dois grupos. Um grupo receberia tenecteplase com heparina e outro tenecteplase com placebo. O desfecho de mortalidade por qualquer causa ou descompensação hemodinâmica, foram respectivamente, 13 pacientes (2,6%) no grupo da trombólise e 28 (5,6%) no grupo placebo (OR 0,44, 95% CI 0.23 – 0.87, P = 0,02. Apesar de ótima resposta, ocorreu aumento significativo de sangramentos maiores e intracraniano. Recentemente, uma revisão sistemática, analisou desfecho em pacientes trombolisados e risco intermediário. Neste estudo, não houve diferença de mortalidade geral nos pacientes trombolisados (OR 0.42, 95% CI 0,17 – 1,03), não ocorreu redução de recorrência de TEP (OR 0.25, 95% CI 0.06 – 10.3), mas aumentou, de forma significativa o risco de grandes sangramentos (OR 2,91%, 95% CI 1.95 – 4,36) e hemorragia intracraniana fatal (OR 3,18, 95% CI 1,25 – 8,11) (10).

3)Filtro de veia cava:

Atualmente a única indicação de filtro de veia cava, recomendada por todos os guidelines, é a contraindicação de anticoagulação oral em pacientes com TVP proximal e TEP. Embora, algumas pessoas advoguem sobre o uso de filtro em pacientes com alto risco de recorrência, o estudo PREPIC II trial não confirma tal idéia.

4)Anticoagulação oral:

Atualmente, uma metanalise, com os 6 maiores trials fase III, comparando novos anticoagulantes orais (rivaroxaban, dabigatran, apaxiban) com warfarina não demonstrou diferença de mortalidade ou recorrência de eventos trombóticos. Contudo, as atuais drogas, diminuíram, de forma significativa, sangramento intracraniano e grandes sangramentos. Portando, nos pacientes de baixo risco e moderado risco estas drogas podem ser utilizadas como substituta à warfarina. Estas drogas não foram estudadas em pacientes de alto risco que receberam drogas trombolíticas. Idealmente, iniciar warfarina após 72 horas da infusão da droga, para evitar risco de sangramento.

  1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17938798
  2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9350909
  3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18347212
  4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10227218
  5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22909825
  6. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ESC) Endorsed by the European Respiratory Society
  7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6198941
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15262836
  9. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097
  10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24917641
  11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24963045

Postado por Rodrigo Camillo da Cunha

Fonte: http://www.pacientegrave.com/2016/05/manejo-do-tromboembolismo-pulmonar-no.html