Surto do Vírus Influenza A H1N1 atinge São Paulo e mata mais de 250 pessoas por insuficiência respiratória aguda

O vírus Influenza A H1N1 (gripe suína) responsável por mais de 1200 mortes de Brasileiros em 2009 por insuficiência respiratória aguda voltou a atacar, principalmente, os moradores do Estado de São Paulo desde março de 2016. Normalmente o vírus causa quadro de gripe intensa, isto é, dor de garganta, coriza (nariz escorrendo), mialgia (dor no corpo) e febre que melhora em 2 a 5 dias. Em pessoas imunossuprimidas, idosos (acima de 60 anos), crianças abaixo de 5 anos, gestantes, obesos, pneumopatas (principalmente os portadores de asma e DPOC), cardiopatas o vírus pode causar sintomas mais intensos e ocasionar quadro respiratório de bronquite/bronquiolite intensa e infiltrado bilateral pulmonar com hipoxemia (conhecido como Síndrome do Desconforto Respiratório agudo). Se não reconhecida a tempo e tratada adequadamente este quadro pode evoluir para insuficiência respiratória grave e óbito. A Síndrome do Desconforto respiratório agudo pode ocorrer também em pacientes não pertencentes ao grupo de risco e sem co-morbidades conhecidas, devendo os médicos e a população ficarem atentos para quadros gripais que não estejam evoluindo com a melhora esperada e os pacientes apresentem quadro de muita tosse e falta de ar. Estes casos devem ser internados, coletado lavado e ou swab de oro-faringe para detecção do vírus H1N1 por PCR e iniciado olsetamivir, suporte ventilatório com oxigênio, ventilação não invasiva e intubação e ventilação mecânica invasiva protetora, se necessário. Os casos intubados deverão receber ventilação mecânica com volumes correntes baixos, isto é, 6mL/Kg de peso predito ou até menos nos casos mais graves: Fórmula para cálculo do peso predito ou ideal:

Homens:  50 + 0.75x (altura -152,4).
Mulheres: 45,5 + 0,67x (altura- 152,4) .

Os níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) deverão ser titulados pela tomografia computadorizada de tórax, pela complacência do sistema respiratório e ou impedância elétrica. Poderá ser utilizada a posição prona se o paciente apresentar PaO2/FIO2 menor que 150 com PEEP > 5 cmH20. A posição prona deverá ser mantida por 16 horas seguidas após o que o paciente deverá voltar a posição supina por 8 horas. Só deverá deixar de ser re-pronado se na posição supina o paciente  apresentar PaO2/FIO2 > 150, com PEEP menor que 10 cmH20 e FIO2 < 60%. Em casos mais graves, com PaO2/FIO2 menor que 100 deverá ser instituída a ECMO (oxigenação por membrana extra-corpórea) veno-venosa (habitualmente com retirada de sangue da veia femoral e devolução na veia jugular após o sangue ter passado por um oxigenador de membrana onde será retirado CO2 e o sangue será oxigenado). A mortalidade destes pacientes pode atingir os 20%. Os pacientes portadores do vírus H1N1 deverão ser mantidos em isolamento de gotículas (máscara cirúrgica) e os profissionais de saúde que lidarem diretamente com secreções dos pacientes portadores do vírus deverão usar máscara N95. Os pacientes internados deverão ser mantidos também em isolamento de contato.

Para diagnóstico da doença deverá ser solicitado lavado e ou swab de orofaringe para PCR do vírus H1N1. A pesquisa rápida do vírus na orofaringe é mais barata mas apresenta sensibilidade de 50-60% sendo que a pesquisa rápida negativa não afasta o diagnóstico. Assim a pesquisa rápida poderá ser solicitada e se positiva o diagnóstico estará confirmado, se negativa, e o paciente apresentar sintomas compatíveis com o vírus e ou quadro grave, o PCR na orofaringe deverá ser solicitado e os casos graves internados e tratados com olsetamivir.

Os pacientes de risco deverão ser vacinados com a vacina trivalente (que inclui o vírus H1N1, Influenza A sazonal e 1 cepa do vírus influenza B) e de preferência ser vacinados com a tetravalente (a qual inclui duas cepas do vírus influenza B que é mais raro mas também pode ocasionar casos graves). Os pacientes gripados deverão permanecer em casa e se necessário sair de casa usar máscara cirúrgica para evitar o contágio de outras pessoas. Só deverão procurar serviço de saúde no caso de aparecimento de sinais de alerta:

Dispnéia e f > 24, dessaturação (SpO2 em ar ambiente menor que 93%) tontura e ou letargia, hipotensão e ou taquicardia, febre persistente e mialgia intensa não controlada por analgésicos.

Figura 1: Pandemia mundial do vírus influenza 2016.

Figura 2: Incidência do vírus Influenza no hemisfério sul.

Figura 3: Casos notificados pelo centro de vigilância epidemiológica de síndrome respiratória aguda grave em 2015.

Figura 4 : Tomografia computadorizada de tórax de paciente portador de SDRA causada pelo vírus H1N1.

Figura 5: ventilação em posição prona e monitorização da ventilação com impedância elétrica em paciente com SDRA por H1N1.

Figura 6: sistema para instalação da ECMO veno-venosa.