Artigo Comentado - Junho/2015
Discussão sobre importância da driving pressure na SARA acontecerá no COPATI
Em fevereiro passado, os drs Marcelo Amato, Eduardo Leite Costa e Carlos Carvalho, da UTI Respiratória do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, em parceria com autores do Canadá, Estados Unidos, Suíça e França, publicaram no New England Journal of Medicine artigo que avaliou a associação entre a pressão de distensão (driving pressure) aplicada durante a ventilação mecânica e a sobrevida na UTI em pacientes com Síndrome do Desconforto respiratório Agudo (SDRA).
Durante o Congresso Paulista de Terapia Intensiva (COPATI), em Campos do Jordão, de 16 a 19 de setembro, o dr. Amato fará uma apresentação sobre os efeitos da pressão de distensão para pacientes com SDRA. A seguir, confira o artigo comentado da dra. Juliana Carvalho Ferreira, vice-presidente da SOPATI.
Em Fevereiro desse ano, os Drs Marcelo Amato, Eduardo Leite Costa e Carlos Carvalho, da UTI Respiratória do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, em parceria com autores do Canadá, Estados Unidos, Suíça e França, publicaram no New England Journal of Medicine um artigo que avaliou a associação entre a pressão de distensão (driving pressure) aplicada durante a ventilação mecânica e a sobrevida na UTI em pacientes com Síndrome do Desconforto respiratório Agudo (SDRA). A hipótese dos autores se baseou no conceito de que o volume corrente aplicado para cada paciente individualmente, ainda que corrigido pelo peso ideal, pode gerar diferentes graus de estiramento ou distensão alveolar, a depender da complacência do pulmão. Como na SDRA a proporção de pulmão aerado disponível para ventilação está diminuída, o que se reflete em redução da complacência do sistema respiratório, o volume corrente normalizado pela complacência pulmonar poderia ser prever a sobrevida melhor do que o volume corrente por peso predito isoladamente. Podemos pensar na pressão de distensão como a variação de pressão aplicada às vias aéreas durante a fase inspiratória da ventilação mecânica, para obter um determinado volume corrente. Pode ser calculada como o volume corrente dividido pela complacência do sistema respiratório, e, para pacientes que não estejam fazendo esforços inspiratórios, como a pressão de platô menos a PEEP.
O estudo envolveu a criação de um banco de dados que continha os dados individuais de 3562 pacientes com SDRA incluídos em nove estudos clínicos randomizados publicados entre 1998 e 2008. O intuito era criar um modelo preditor de sobrevida, utilizando dados da ventilação mecânica basal (ou seja, do dia do diagnóstico de SDRA). Os estudos mais antigos foram usados para criação do modelo, e quarto estudos mais recentes, em que todos os 2365 pacientes foram ventilados com volumes correntes baixos, isto é, alvo de volume corrente de 6mL/Kg de peso ideal e limitação de pressões de platô, foram utilizados para validação do modelo.
Os autores criaram um modelo multivariado de sobrevida que incluía diversos parâmetros ventilatórios basais, dados demográficos e escores prognósticos na entrada na UTI. Esse modelo identificou que idade, risco de morte na entrada da UTI avaliado pelos escores prognósticos APACHE ou SAPS, pH e PaO2/FIO2 basais e a pressão de distensão eram preditores independentes de sobrevida em 60 dias no hospital. Apesar de a pressão de distensão está matematicamente relacionada à complacência e ao volume corrente, nenhuma variável ventilatoria foi preditora de sobrevida quando o modelo incluía a pressão de distensão, nem mesmo o volume corrente. Interessantemente, os resultados mostraram que pacientes com pressão de pato mais alta tinham menor sobrevida apenas quando o aumento da pressão de pato estava associado a um aumento da pressão de distensão. Pacientes com pressão de platô alta (acima de 30 cmH2O) em decorrência de PEEP alta, mas com pressão de distensão mais baixa, não tinham pior sobrevida. De maneira semelhante, PEEPs altas se associaram e maior sobrevida apenas quando a elevação da PEEP estava associada a menor pressão de distensão.
Para entender se a pressão de distensão era apenas um marcador de gravidade ou de fato parecia ter relação causal com a sobrevida, foi realizada uma analise de mediação, procedimento estatístico usado para avaliar se uma variável influencia a sobrevida de maneira independente ou se o faz através de outra variável. Os resultados mostraram que a pressão de distensão é a variável que melhor se correlaciona com a sobrevida, e que a redução do volume corrente só teve influencia na sobrevida quando foi associada a uma redução na pressão de distensão.
Os autores discutem que os resultados mostraram que a pressão de distensão foi a melhor variável para prever sobrevida, apesar de nenhum dos estudos usados na analise ter incluído a pressão de distensão como uma variável a ser controlada, ou minimizada. Um implicação importante desses resultados é entender que reduções de pressão de platô e/ou reduções de volume corrente para pacientes com SDRA melhoram a sobrevida porque estavam associadas a reduções da pressão de distensão. Como limitações do estudo, são apontados principalmente o fato de tratar-se de uma reanálise de dados de pacientes incluídos em outros estudos, para os quais a pressão de distensão não era uma variável ajustada e a dificuldade em estimar a pressão de distensão quando há esforços inspiratórios presentes. Os autores concluem dizendo que estudos clínicos que avaliem prospectivamente o uso de estratégias ventilatórias que minimizem a pressão de distensão são necessários.
O Dr Marcelo Amato fará uma apresentação sobre os efeitos da pressão de distensão para pacientes com SDRA no COPATI, que será realizado em Campos do Jordão, entre 16 e 19 de Setembro desse ano.