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Artigo Comentado - Outubro/2013

SOPATI - Artigo Comentado do mês – outubro 2013

Disfunção cognitiva tardia após doença grave – identificando um problema sério.

Luciano Azevedo
Médico da UTI da Disciplina de Emergências Clinicas do HC-FMUSP
Médico da UTI da Disciplina de Anestesiologia e Medicina Intensiva da UNIFESP
Pesquisador do Instituto Sirio-Libanes de Ensino e Pesquisa.
Diretor tesoureiro da SOPATI

Artigo: Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013; 369:1306-16.

A doença grave pode associar-se não só a elevada morbimortalidade a curto prazo, ou seja, durante a própria internação hospitalar, como também com significativa disfunção a longo prazo. Há poucos meses, discutimos aqui um estudo recentemente publicado que demonstrou disfunção funcional significativa em até 5 anos em pacientes internados na UTI com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Nessa semana, foi publicado no NEJM um estudo multicêntrico americano extenso, que demonstrou que pacientes críticos internados por choque ou insuficiência respiratória apresentam disfunção neurocognitiva grave em até 1 ano após sua alta hospitalar.

A doença critica cria novas deficiências funcionais e neurocognitivas e pode agravar uma disfunção orgânica pre-existentes. Estas são verdades corroboradas em vários estudos internacionais. A recuperação de uma doença grave é complexa e depende de uma interdependência frágil entre uma reserva funcional orgânica adequada, atendimento adequado na unidade de terapia intensiva (UTI), uma reabilitação pontual e individualizada e acesso contínuo a profissionais de saúde adequados. Em suma, ficar bom é difícil.

Além dos fatores descritos acima, os sobreviventes da doença crítica frequentemente tem uma prolongada e mal compreendida forma de disfunção cognitiva, caracterizada por novos déficits (ou exacerbação de déficits pré-existentes leves) na cognição global ou na função executiva. Este comprometimento cognitivo de longo prazo após doença grave pode ser um problema de saúde pública crescente, dado o grande número de pacientes que estão sendo tratados em UTIs globalmente.

Contudo, pouco se sabe sobre a epidemiologia do comprometimento cognitivo de longo prazo após doença crítica. O delirium, uma forma de disfunção cerebral aguda que é comum durante a doença crítica, tem sido consistentemente mostrado como estando associado com mortalidade e disfunção cognitiva a longo prazo. Além disso, os fatores que têm sido associados com o delirium, incluindo o uso de sedativos e analgésicos, podem contribuir de forma independente para disfunção cognitiva a longo prazo.

Neste artigo, Pandharipande e colaboradores relatam os resultados de um grande estudo multicêntrico, prospectivo de coorte para avaliar resultados cognitivos em uma população de pacientes de UTIs médico-cirúrgicas. Os autores avaliaram com testes cognitivos uma amostra que iniciou-se com 821 pacientes internados por choque e/ou insuficiência respiratória, tendo destes 382 sido acompanhados por um ano após a alta da UTI.  A mediana do SOFA destes pacientes à admissão foi 9, com um APACHE II médio de 25 e mortalidade em 3 meses de 31%, o que demonstra a gravidade da doença dessa população.

A avaliação de delirium feita pelo escore CAM-ICU identificou uma incidência de delirium de 76%, bastante elevada nessa população de pacientes de alto risco. Os pesquisadores aplicaram diversos questionários para avaliarem disfunção cognitiva na alta, após 3 meses e após 12 meses de alta. Eles identificaram que, em média, os pacientes que receberam alta da UTI apresentaram perfis neurocognitivos piores que aqueles esperados para sua faixa etária. Mais importantemente, 25% da amostra apresentou perfil neurocognitivo semelhante ao de pacientes portadores de Alzheimer leve e 35% com pacientes submetidos a lesão cerebral traumática moderada. Interessantemente, apenas 6% dos pacientes apresentavam alguma alteração neurocognitiva avaliada por teste à admissão na UTI, sugerindo assim fortemente que esta disfunção grave associa-se à presença da doença crítica. Outro achado significativo foi que a duração mais longa do delirium, nessa casuística, associou-se a piores perfis neurocognitivos a longo prazo. Esta associação foi independente do uso de medicamentos sedativos ou analgésicos, idade, comprometimento cognitivo preexistente, comorbidades ou falências orgânicas progressivas durante estadia na UTI. Embora os mecanismos pelos quais o delirium pode predispor os doentes a comprometimento cognitivo a longo prazo após a doença crítica ainda não foram elucidados, o delírio é associado com inflamação e apoptose neuronal o que pode conduzir a atrofia cerebral. Além disso, o delirium foi previamente associado à redução da integridade da substância branca. Ambos os fatores estão associados a comprometimento cognitivo.

A despeito de algumas limitações como perda de segmento e dificuldades para acessar a função cognitiva à internação na UTI, este artigo estabelece inequivocamente que a doença crítica promove o desenvolvimento de comprometimento cognitivo novo e clinicamente importante, independentemente da idade, condições prévias, ou de diagnóstico na admissão hospitalar. Estes dados demonstram que a vigilância e a intervenção para controle do delirium permanecem crucial para melhorar a prática da medicina intensiva, bem como uma cultura de menos utilização de sedação e mobilidade precoce.