Artigo Comentado - Março/2013
Luciano Azevedo
Médico da UTI da Disciplina de Emergências Clinicas do HCFMUSP
Médico da UTI da Disciplina de Anestesiologia e Medicina Intensiva da UNIFESP
Pesquisador do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.
Diretor tesoureiro da SOPATI
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013; 39(2):165-228.
A partir desse número, em todos os meses a newsletter da SOPATI incluirá a discussão de um artigo científico publicado recentemente nas melhores revistas de terapia intensiva do mundo. Não poderíamos ter escolhido uma forma melhor de começar do que discutindo os guidelines da Campanha Sobrevivendo à Sepse, um documento internacional que visa sistematizar o atendimento ao paciente séptico, agora na sua terceira revisão (2004, 2008 e 2012). A despeito de inúmeras críticas em relação à vinculação prévia da campanha com a indústria farmacêutica e à baixa qualidade da evidência de algumas intervenções propostas, não podemos deixar de enfatizar a importância deste documento para a sistematização baseada em evidências do atendimento ao paciente séptico.
Em 2012, um comitê de consenso de 68 especialistas internacionais representando 30 organizações internacionais foi convocado. Os autores utilizaram os princípios da hierarquização das recomendações (GRADE) para orientar a avaliação da qualidade da evidência de alta (A) a muito baixa (D) e para determinar a força de recomendações como forte (1) ou fraca (2).
Em virtude da extensão do documento e da impraticabilidade de discuti-lo como um todo, optamos por comentar apenas as principais recomendações e modificações referentes aos documentos anteriores.
RECOMENDAÇÕES:
1. O protocolo de reanimação quantitativa na sepse com hipoperfusão tecidual (hipotensão persistente após prova volêmica inicial ou lactato ≥ 4 mmol/L) inclui os seguintes objetivos durante as 6 primeiras horas de reanimação:
a) Pressão venosa central (PVC) 8-12 mmHg
b) Pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg
c) Débito urinário ≥ 0,5 ml/kg/h
d) Saturação de oxigênio no sangue venoso central acima de 70% ou saturação de oxigênio no sangue venoso misto acima de 65% (grau 1C).
2. Em pacientes com níveis elevados de lactato a reanimação pode ser realizada para normalizar o lactato (grau 2C).
Comentários: Estas recomendações seguem o estudo de Rivers, publicado em 2001 no New England Journal of Medicine. A despeito de estar cercado de inúmeras controvérsias, ainda é o protocolo de reanimação volêmica das primeiras 6 horas de pacientes com sepse e hiperlactatemia ou choque séptico. Quanto aos níveis de lactato, um estudo publicado em 2010 no JAMA (Jones et al) caracterizou que a redução de pelo menos 10% do lactato sérico nas primeiras 6 horas era equivalente à ScvO2 > 70% em termos de mortalidade.
3. Coleta de culturas como clinicamente apropriado antes da terapia antimicrobiana se não houver atraso significativo (> 45 minutos) no início dos antimicrobianos (grau 1C). Pelo menos dois conjuntos de culturas de sangue (aeróbia e anaeróbia) devem ser obtidas antes da terapia antimicrobiana, com pelo menos um por via percutânea e outra através de dispositivo de acesso vascular (grau 1C).
Comentários: Embora a coleta de culturas não deva atrasar a administração oportuna de antimicrobianos em pacientes com sepse, obter culturas apropriadas antes da sua administração é essencial para confirmar a infecção e os agentes patogênicos responsáveis e permitir o seu descalonamento após o recebimento do perfil de suscetibilidade. A obtenção de culturas de sangue periférico e através de um dispositivo de acesso vascular é uma estratégia importante. Se o mesmo organismo é recuperado a partir de ambas as culturas, a probabilidade que o microrganismo esteja causando a sepse é maior.
4. A utilização do ensaio de 1,3-beta-D-glucano (grau 2B) ou ensaios de anticorpos manana e anti-manana (grau 2C), podem ser úteis no diagnóstico diferencial da causa da infecção em casos de candidíase invasiva.
Comentários: Estes testes têm sugerido resultados positivos significativamente mais cedo do que os métodos padrão de cultura, mas reações falso-positivas podem ocorrer com a colonização e sua utilidade no diagnóstico de infecção fúngica na UTI necessita de estudos adicionais. Por isso, a recomendação ainda é grau 2.
5. A administração de antimicrobianos intravenosos eficazes dentro da primeira hora de reconhecimento de sepse (grau 1B) é objetivo da terapia.
5a. A terapia anti-infecciosa empírica inicial deve ter um ou mais fármacos que possuem atividade contra os patógenos prováveis e com penetração em concentrações adequadas nos tecidos que se presume ser a fonte de sepse (grau 1B).
Comentários: A infusão imediata de agentes antimicrobianos deve ser também uma prioridade e pode exigir acessos vasculares adicionais. Na presença de choque séptico, cada hora de atraso para administração de antibióticos eficazes está associada a aumento da mortalidade em vários estudos.
A escolha da terapia antimicrobiana empírica depende de questões complexas relacionadas com a história do paciente, incluindo intolerância a drogas, uso recente de antibióticos, doença de base, sua síndrome clínica e padrões de susceptibilidade de patógenos na comunidade e no hospital. Os patógenos mais comuns que causam choque séptico em pacientes hospitalizados são bactérias Gram-positivas, seguidos por bactérias Gram-negativas e floras mistas de microrganismos bacterianos.
6. Cristalóides são o fluido inicial de escolha na reanimação de sepse grave e choque séptico (grau 1B).
7. Recomenda-se contra o uso de hidroxietil amido para reposição volêmica na sepse grave e choque séptico (grau 1B).
8. Albumina pode ser usada na reposição volêmica na sepse grave e choque séptico quando os pacientes necessitam de quantidades substanciais de cristalóides (grau 2C).
9. O desafio volêmico inicial em doentes com sepse e hipoperfusão tecidual com suspeita de hipovolemia deve ser feito para atingir um mínimo de 30 mL/kg de cristalóide (uma parte deste pode ser equivalente a albumina). Administração mais rápida e uma maior quantidade de fluido podem ser necessárias em alguns pacientes (grau 1C).
Comentários: Estas recomendações foram consistentemente modificadas em relação aos últimos guidelines após os estudos que demonstraram maior risco de evolução para insuficiência renal com o uso de amidos (principalmente Chest e 6S). Nesses estudos, houve maior risco de evolução para lesão renal aguda (aumento da creatinina e aumento do critério RIFLE) em pacientes sépticos e nos pacientes críticos em geral que utilizaram amido. Quanto à albumina, os estudos mais recentes discutem possibilidade de efeito protetor, resultado esse aparentemente corroborado pelo estudo ALBIOS do grupo de Milão (ainda não publicado), que identificou um papel protetor em termos de mortalidade com uso de albumina hiperoncótica em pacientes com choque séptico. Aguardamos sua publicação.
10. A terapia vasopressora inicial deve ser titulada para atingir uma pressão arterial média (MAP) de 65 mm Hg (grau 1C).
11. A norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha (grau 1B).
12. A epinefrina (adicionada e potencialmente substituída por noradrenalina) pode ser utilizada quando uma droga adicional é necessária para manter uma pressão arterial adequada (grau 2B).
13. A vasopressina em baixa dose não é recomendada como o vasopressor inicial único para o tratamento da sepse com hipotensão e doses de vasopressina superiores 0,03-0,04 unidades/minuto devem ser reservadas para terapia de resgate (incapacidade de atingir PAM adequada com outros agentes vasopressores).
14. Dopamina como um agente vasopressor alternativa à noradrenalina apenas em pacientes altamente selecionados (por exemplo pacientes com baixo-risco de taquiarritmias e bradicardia absoluta ou relativa) (grau 2C).
Comentários: O estudo SOAP II publicado em 2010 randomizou pacientes com choque de qualquer etiologia para uso de dopamina vs noradrenalina. Apesar de não haver diferença na mortalidade com o uso das drogas, a dopamina associou-se a maior risco de arritmias cardíacas graves, razão pela qual a noradrenalina tornou-se a droga de primeira escolha. Quanto à vasopressina, o estudo VASST havia demonstrado que a droga não era útil como suporte vasopressor quando comparada à noradrenalina na mortalidade de choque séptico. Assim, permaneceu como sugestão de alternativa para casos refratários.
15. Uma infusão de dobutamina até 20 microgramas/kg/min pode ser administrada ou adicionada a vasopressor na presença de disfunção do miocárdio, tal como sugerido por elevadas pressões de enchimento cardíaco e baixo débito cardíaco, ou em caso de sinais de hipoperfusão (grau 1C).
Comentários: Recomendação baseada inteiramente no estudo de Rivers, onde pacientes que mantinham ScvO2 < 70% apesar de volume, vasopressores e transfusão receberam dobuta para otimizar sua ScvO2. Poucos pacientes usaram dobuta nesse estudo (17%), porém a intervenção pode ser útil em pacientes selecionados.
16. Não usar hidrocortisona para tratar pacientes adultos com choque séptico se a reposição volêmica ou a terapia vasopressora é suficiente para restabelecer a estabilidade hemodinâmica. Quando isso não for possível sugerimos hidrocortisona na dose de 200 mg/dia (Grau 2C)
17. Hidrocortisona não deve ser utilizada no tratamento da sepse na ausência de choque.
18. A terapia com esteroides deve ser descontinuada uma vez que vasopressores não sejam necessários.
Comentários: A discussão sobre uso de corticosteroides continua. Em 2002 foi publicado no JAMA um estudo francês (Annane et al) mostrando redução na mortalidade em 28 dias de choque séptico com uso de hidrocortisona e fludrocortisona. No entanto, estudos subsequentes não foram capazes de reproduzir tal resultado em relação à sobrevida, evidenciando apenas redução no tempo de reversão do choque. As principais diferenças entre o estudo francês (com redução da mortalidade) e os estudos subsequentes dizem respeito à gravidade dos pacientes e ao tempo de inclusão. No estudo francês, os pacientes foram randomizados com até 8 horas de choque séptico refratário à infusão de drogas vasoativas, e esta gravidade explica parcialmente sua mortalidade de até 70%. No estudo subsequente (Corticus), os pacientes eram randomizados em até 48 horas de instalação do choque séptico e com quaisquer doses de drogas vasoativas. Assim, esta diretriz sugere o início de corticoides naqueles pacientes refratários às expansões volêmicas e que estão em uso de doses crescentes de drogas vasoativas. A controvérsia talvez se encerre com a publicação dos estudos australianos e franceses sobre corticoides que estão em andamento.
19. Ausência de recomendação sobre uso de Proteína C ativada.
Comentários: Nos últimos guidelines da campanha, a proteína C ativada era recomendada para pacientes com sepse e alto risco de óbito (APACHE >24 ou mais de duas disfunções orgânicas). Após a publicação do estudo PROWESS-SHOCK no qual pacientes com choque séptico em uso de proteína C ativada tiveram mortalidade igual aos pacientes do grupo placebo, a droga foi retirada do mercado pelo fabricante, gerando assim ausência de recomendação sobre seu uso.
20. O alvo de ventilação mecânica em pacientes com Síndrome do Desconforto (SDRA) Induzida por Sepse é de um volume corrente de 6 ml/kg de peso corporal previsto (grau 1A).
21. As pressões de platô devem ser medidas em pacientes com SDRA e o limite superior para seus valores deve ser ≤ 30 cm H2O ( grau 1B).
22. A pressão expiratória final positiva (PEEP) pode ser aplicada para evitar o colapso alveolar no final da expiração (atelectrauma) (grau 1B).
Comentários: Recomendações sem grandes mudanças em relação às anteriores, baseadas em estudos brasileiros, americanos e europeus que mostraram redução da mortalidade com limitação da pressão de platô, volumes correntes mais baixos e melhora da oxigenação com PEEPs mais elevados.
23. Uma abordagem protocolizada para ajuste de glicose no sangue em pacientes com sepse sugere iniciar a infusão de insulina quando dois níveis de glicemia consecutivos forem > 180 mg/dL. Esta abordagem deve visar um valor de glicose ≤ 180 mg/dL, em vez de um alvo de glicemia ≤ 110 mg/dL (grau 1A).
24. Os valores de glicose no sangue devem ser monitorados a cada 1-2 horas até que os valores de glicose e das taxas de infusão de insulina estejam estáveis e, em seguida, a cada 4 horas (grau 1C).
Comentários: Os estudos iniciais de controle glicêmico sugeriram um controle rigoroso com benefício de redução da mortalidade, porém estudos subsequentes em pacientes críticos em geral e em sépticos demonstraram risco elevado de hipoglicemia (com consequências clínicas negativas) com esse objetivo terapêutico, sem benefícios no desfecho. Assim, objetiva-se um controle não tão estrito da glicemia.