Por: Departamento de Nutrição – SOPATI – Maio/2020
Diante do cenário da pandemia do COVID-19 profissionais de saúde que trabalham nas Unidades Hospitalares revisitaram práticas, processos e protocolos assistenciais visando proporcionar garantia da qualidade e segurança para pacientes e colaboradores. (1-4)
Pacientes internados com suspeita de COVID 19 ou confirmação do diagnóstico devem receber assistência nutricional. No entanto, como medida preventiva para evitar a disseminação da doença e preservação dos profissionais o Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) deliberou por autorizar excepcionalmente, até 31 de agosto de 2020, a assistência nutricional exclusivamente por meio não presencial, incluindo consultas de avaliação e diagnóstico nutricional.(5)
Recomenda-se que o nutricionista não realize triagem, avaliação e monitoramento nutricional presencialmente, podendo ser utilizado recursos de telenutrição, telefone e/ou coleta de dados secundários dos prontuários, bem como os registros realizados pela equipe de enfermagem e médica para orientar o profissional no planejamento dietético. (4,5)
Caso seja necessária a visita presencial, essa deve ser realizada conforme regimentos internos do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição no que diz respeito ao uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs). (1-3)
O profissional nutricionista deve realizar avaliação do risco nutricional nas primeiras 24 horas de admissão do pacientes na instituição hospitalar para planejamento do cuidado nutricional. (4)
Assistência Nutricional
Os pacientes que permanecerem por mais de 48 horas na UTI devem ser considerados em risco de desnutrição. Conforme a recomendação da ESPEN 2019, este paciente se beneficia de TN precoce e individualizada. (6,7)
Para pacientes que não necessitam de cuidados intensivos, dada limitação da avaliação presencial, com o objetivo de facilitar o raciocínio nutricional elaborou-se critérios de elegibilidade de risco nutricional baseando-se nas comorbidades relacionadas ao pior prognóstico, indicadores e sintomas associados a desnutrição. (4)
Risco Nutricional (considerar pelo menos 1 critério):
- Idosos ≥ 65 anos
- Adulto com IMC < 20,0Kg/m2
- Pacientes com risco alto ou lesão por pressão
- Pacientes imunossuprimidos
- Inapetentes
- Diarreia Persistente
- Histórico de perda de peso
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (CPOC), asma, pneumopatias estruturais
- Cardiopatias, incluindo hipertensão arterial severa
- Diabetes insulinodependente
- Insuficiência renal
- Gestante
Como sugestão deve ser considerado risco nutricional todos os pacientes que contemplem qualquer uma dessas condições: (4)
Uma vez avaliados para presença do risco nutricional, aqueles pacientes que apresentem fatores de risco, a terapia nutricional deve ser considerada. Para pacientes críticos a via enteral é a preferencial, a nutrição parenteral deve ser indicada quando a enteral e/ou oral estiverem limitadas. Pacientes em fase de reabilitação pós UTI ou que não necessitam de cuidados intensivos, a suplementação oral deve ser considerada, até que as necessidades nutricionais estejam sendo supridas em sua totalidade pela dieta via oral exclusiva, visto que estes pacientes apresentam frequentemente inapetência, disgeusia (perda de paladar) e anosmia (perda de olfato) afetando diretamente a aceitação alimentar. (4,6)
Unidade de Terapia Intensiva (6,7)
Para avaliação, e monitoramento dos pacientes, o nutricionista pode utilizar dados secundários de prontuário, contato telefônico e do intermédio de membros da equipe multiprofissional que já estejam realizando contato direto com os pacientes. Bem como participação das visitas multiprofissionais e realização de contato com acompanhantes/familiares a fim de coleta de dados e confirmação de informações relevantes para compor o planejamento nutricional.
A dieta enteral deverá ser iniciada com fórmula hiperproteica e hipercalórica (1,5 Kcal/ml), polimérica, sem fibras em infusão trófica (10-20 ml/h). A velocidade de progressão deverá ocorrer respeitando sinais de tolerância gastrintestinal (distensão abdominal, vômitos, ruídos hidroaéreos). As dietas oligoméricas devem ser reservadas para sinais de intolerância do trato gastrointestinal.
Nos casos de paciente em ventilação mecânica com intolerância a progressão da nutrição enteral, manter dieta trófica e iniciar nutrição parenteral suplementar após sexto dia de UTI. Pacientes em nutrição trófica por mais de 24 horas, não receberão aporte adequado de micronutrientes e deverão receber polivitamínicos e oligoelementos. Em caso de contraindicação da nutrição enteral, iniciar dieta parenteral precocemente.
Fase Crônica e Reabilitação (4,5)
Nutricionista realiza avaliação inicial e monitoramento por teleconsulta/telefone e na impossibilidade presencial, usando paramentação completa.
Como pontos principais para o planejamento da conduta nutricional, recomenda-se: (4)
Reconhecer o estado nutricional do paciente;
Determinar as necessidades nutricionais;
Considerar sintomatologia apresentada pelo paciente na avaliação e monitoramento nutricional. Principais sintomas são febre, tosse, falta de ar, dor muscular, confusão, dor de cabeça, dor de garganta, rinorréia , dor no peito , diarreia, disgeusia, anosmia, náusea e vômito;
Acompanhar a tolerância da terapia nutricional enteral e planejar adequadamente o desmame de acordo com a aceitação alimentar;
Monitorar a aceitação alimentar com apoio da enfermagem;
Instituir adaptações dietéticas conforme sintomatologia apresentada visando promoção de adequada aceitação alimentar.
Considerar a suplementação oral nos pacientes em risco nutricional;
Proceder o aconselhamento dietético via telenutrição/telefone;
Rever a conduta e planejamento nutricional sempre que necessário.
Sugestão de monitoramento da aceitação alimentar (8)
Recomendações nutricionais(4,6)
| Paciente crítico | Fase crônica/reabilitação | |
| Proteínas | <0,8 g/kg/dia no 1º e 2º dias 0,8-1,2 g/kg/dia nos dias 3-5 > 1,2 g/kg/dia após o 5º dia Meta: 1,5 e 2,0 g/kg/dia mesmo em caso de disfunção renal | 1,2-2,0 g/kg/dia |
| Calorias | 15 a 20Kcal/dia 1º ao 3º dia 25 Kcal/Kg/dia após 4º. Dia | 25 Kcal a 35 Kcal/Kg/dia |
Recomenda-se não realizar calorimetria indireta pelo risco de disseminação da doença.
Orientação de Alta (8)Orientação de Alta (8)
Antecipar as orientações;
Identificar barreiras do aprendizado e comunicação: visual, auditiva, fala, outras (cultural, religiosa, psicomotora, emocional...)
Identificar a pessoa envolvida no processo educacional (paciente, parente, cuidador ou equipe de home care)
Se terapia nutricional: determinar a frequência, duração e o tipo. Fornecer recursos na comunidade para aquisição dos produtos.
Promover a continuidade da assistência por telemedicina/telessaúde
Referências bibliográficas:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Centro de Operações de Emergência (COE) – Coronavírus. Portal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/coronavirus
World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. Geneva: World Health Organization; 2020. Disponível em: https:// www.who.int/ health-topics/coronavirus
Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 updates. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html
Piovacari SMF et al. Fluxo de assistência nutricional para pacientes admitidos com COVID-19 e SCOVID-19 em Unidade Hospitalar. BRASPEN J 2020; 35 (1): 6-8.
Conselho Federal de Nutricionistas. Boas práticas para atuação do nutricionista e do técnico de nutrição e dietética durante a pandemia do novo coronavírus. Brasília: Conselho Federal de Nutricionistas; 2020. Disponível em: https://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/2020/03/nota_coronavirus_3-1.pdf
Campos. LF et al. Parecer BRASPEN/AMIB para o enfrentamento do COVID-19 em pacientes hospitalizados. BRASPEN J. 2020;35(Supl 1):3-5.
Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition 38 (2019) 48-79.
Piovacari SMF, Toledo DT e Figueiredo EJA. EMTN em prática, Editora Atheneu, 2017.