Infecção pelo COVID-19 como devemos proceder?

O coronavírus é um vírus RNA envelopado (característica importante deste vírus pois faz com que ele sobreviva no ambiente de 2 hs até 9 dias, especialmente em temperaturas mais frias, tornando o isolamento de contato primordial para evitarmos sua disseminação já que ele é extremamente infectante. Além de ser envelopado apresenta espículas de glicoproteína em sua superfície fazendo com que pareça uma coroa sendo esta característica responsável pelo nome de corona (coroa) vírus (figura).

Figura: coronavírus com suas espiculas de glicoproteína em sua superfície e o envelope ao redor de seu material genético interior de RNA.

Existem 7 espécies , até o momento, de coronavírus que podem infectar os seres humanos: 229E , OC43 , NL63, HKU1, SARS-CoV, MERS-CoV e mais recentemente, no final de 2019, iniciando o surto na cidade de Wuhan na China o COVID-19

Em série de 1099 pacientes chineses publicada na revista NEJM, 28 de fevereiro de 2020 observamos que somente 173/1099 (15,74%) apresentaram doença grave e 926/1099 (84,26%) apresentaram doença não grave , isto é, somente tosse seca , febre, dor de garganta que melhoraram com o decorrer dos dias. As faixas etárias mais acometidas foram dos 50-64 anos (55,1%) e acima dos 65 anos (41,9%) com a mortalidade de 3% para os 1099 pacientes e de 14 % para os acima de 65 anos e especialmente os com comorbidades (diabetes, hipertensão entre outras). A mediana do período de incubação foi de 4 dias (2-7 dias). Importante: crianças de até 15 anos apresentam baixa incidência de infecção e mortalidade e as gravidas também tem apresentado baixa mortalidade.

Nos pacientes com infecção pelo coronavirus COVID-19 cerca de 59% apresentam alterações radiológicas que consistem de vidro fosco periférico em 20,1%, infiltrados floconosos focais em 28,1% , infiltrados floconosos bilaterais em 36,5% e infiltrados intersticiais em 4,4%. Destes cerca de 10 a 15% vão requerer internação nas unidades de terapia intensiva devido a quadro de insuficiência respiratória aguda. Este paciente se caracteriza por aumento da frequência respiratória acima de 24 respirações por minuto, hipoxemia (desaturação em ar ambiente necessitando de oxigênio nasal de baixo fluxo). Estes pacientes deverão ser internados de preferência em leitos de isolamento com pressão negativa (se disponível) e os profissionais de saúde que assumirem seu cuidado intensivo utilizar vestimenta de isolamento de contato e de aerossóis avental e luvas , mascara facial N95, óculos de proteção e gorro.

Se esses pacientes evoluírem com necessidade de O2 nasal maior que 5 litros/minuto para manter SpO2 > 93% e ou apresentarem frequência respiratória > 24 resp/min ou retenção de CO2 (PaCO2 maior que 50 mmHg e ou pH < 7,35) estes poderão ser submetidos a ventilação não invasiva especial e controlada com mascara facial protetora e ligada a circuito duplo com filtro expiratório e HME e o ventilador mecânico ( com programa especial para VNI) ajustado com parâmetros baixos de ate 10 cmH20 de EPAP e 10 cmH20 de no máximo 10 cmH20 de delta de IPAP para manter SpO2 acima de 93% e abaixo de 96% com FIO2 ≤ 50% e FR < 24 resp/min.. Se o paciente ficar dentro destes parâmetros poderá ser mantido em VN e caso contrário deverá se prontamente intubado e ventilado mecanicamente. Deve-se evitar o uso de cateter nasal de alto fluxo de oxigênio ou mascaras venturi ( devido ao fato de serem sistemas de alto fluxo ( as máscaras venturi necessitam de fluxos de 15 Litros /minuto e são abertas gerando aerossóis. Este vírus tem alta capacidade infectante (R0 de 1,4 a 2,6) e capacidade de permanência no ambiente de 2 a 48 horas ( tendo sido descritos casos de permanência no ambientes, principalmente em temperaturas bem baixas de até 9 dias). O ambiente de terapia intensiva deverá ser limpo com dicloroisocianurato de sódio 5.000 ppm.

Após paramentação adequada dos profissionais de saúde, o médico que deverá proceder a intubação do paciente deverá dar preferência a video-larincoscopia (se disponível) e escolher tubo orotraqueal de tamanho adequado e testar o balonete do tubo previamente. Em casos de desaturação com cateter nasal de 5 litros ou VNI com circuito duplo e parâmetros baixos do Ventilador mecânico poderá ser optado por máscara de Oxigênio com reservatório a qual pode atingir FIO2 de 95-100%. Evitar ventilação com máscara e ambu antes da intubação pelo aumento de produção de aerossóis (partículas menores que 5 micra).

O paciente deverá ser mantido com fluxo de oxigênio o mais baixo possível para manter SpO2 maior que 93% e a intubação deverá ser realizada com sequência rápida de anestesia e por profissional de saúde experiente.

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO:

• Preparar ETCO2 (se disponível)
• Pré-oxigenação com máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva. Nos pacientes que já estejam em VNI iniciar a a sequência de drogas para intubação e só retirar a VNI para o procedimento de intubação. Evitar ao máximo qualquer ventilação assistida com o dispositivo de Bolsa-Válvula-Máscara ou o uso de dispositivos supra glóticos, pelo potencial de aerossolização e contaminação dos profissionais.
• Sequência das medicações para sequência rápida de intubação:
  Fentanil- 50 a 100 mcg EV,
  Etomidato 0,3 mg/Kg em 30-60 segundos e 3 minutos após após infusão do fentanil,
  Cetamina 1,5mg-2mg/kg também poderá ser utilizada
  Bloqueio neuromuscular com succinilcolina 1mg/kg ou rocurônio 1.2mg/kg para facilitar a intubação e evitar tosse do paciente durante o procedimento.

Disponibilizar vasopressores e cristaloides pelo potencial de hipotensão pós intubação, além de questões logísticas de impossibilidade de busca rápida de material, tendo em vista as precauções de contaminação. A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo. Fentanil e Midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-IOT, porém é importante lembrar do seu potencial de bradicardia e hipotensão. Podem ser feitos bolus de cetamina até as infusões estarem prontas. Considerar invasão com veia profunda e linha arterial após o procedimento pela mesma equipe, caso indicado, mas para isso os respectivos materiais deverão ser preparados antes do início da intubação orotraqueal.

Após verificação do adequado posicionamento do tubo oro-traqueal (pela capnografia) e insuflação do balonete o paciente poderá ser conectado ao ventilador com colocação de filtro apropriado no circuito expiratório. A ventilação mecânica invasiva protetora poderá ser iniciada no modo volume ou pressão controlada com volume corrente de 6 ml/ kg de peso predito, pressão de distensão (Pressão de plato menos PEEP) menor que 15 cmH20 , PEEP suficiente para manter PaO2 adequada com FIO2 < 50%, geralmente entre 13 e 15 cmH20 para manter SpO2 . 93 e menor que 96%. Em casos com necessidade de FIO2 acima de 60% utilizar tabela PEEP/FIO2 para aumentar a PEEP).

A frequência respiratória deverá ser estabelecida entre 20 e 35 respirações por minuto para ETCO entre 30 e 45 mmHg e ou PaCO2 entre 35 e 50 mmHg. Nos casos de PaO2 /FIO2 menores que 150 já com PEEP adequados poderá ser utilizado decubito prono com os cuidados de proteção aos profissionais de saúde já que a mudança de decubito normalmente necessita da ajuda de 5 profissionais de saúde para este fim. Após os cuidados necessários, poderá ser realizada ventilação protetora em decubito prono por no mínimo 16 horas e o paciente despronado se PaO2/FIO2 > 150 após decubito supino. Em caso contrário o paciente deverá ser repronado.

Em casos de hipoxemia refratária PaO2/FIO2 menor que 80 por 3 horas e ou menor que 100 por 6 horas poderá ser solicitada avaliação de equipe de ECMO e após verificação de risco/benefício e prognostico daquele paciente específico poderá ser indicada a instalação de ECMO veno-venosa ou veno-arterial (para os casos com acomentimento miocardico) por equipe especializada nos hospitais com este recurso disponível.

As máscaras N95 deverão ser descartadas com os cuidados necessários, após o uso em situações de produção de aerossóis como intubação oro-traqueal, broncoscopia, aspiração traqueal. As inalações devem ser evitadas em pacientes com COVID- 19 pelo potencial de produção de aerossóis. Em casos de broncoespasmo utilizar aerossóis dosimetrados com espaçador. Os profissionais de saúde poderão utilizar bochechos e gargarejo com água oxigenada após os procedimentos para higiene bucal.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

Para prevenção do COVID-19 permanecer em CASA o máximo possível, evitando deslocamentos e viagens desnecessárias. Evitar viagens de avião, evitar contato com pessoas gripadas (especialmente as com tosse intensa) e evitar ir a festas, restaurantes e reuniões onde haja aglomeração de pessoas. Lavar as mãos frequentemente por pelo menos 20 segundos com água e sabão líquido ou utilizar álcool gel 70%. Se gripado ou com sintomas de dor de garganta, tosse e febre permanecer em casa. Tomar bastante líquidos para se manter hidratado e evitar uso de ibuprofeno (utilizar tylenol e ou novalgina). Só procurar pronto socorro (evitar ir a consultórios médicos) se a gripe não melhorar ou começar a sentir falta de ar e ou cansaço intenso. Colocar máscara cirúrgica para ir ao pronto socorro e ao sair de casa.

Vamos juntos vencer mais esta batalha!!!!!

DIRETORIA SOPATI - 2020-2021.

1. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020.World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 2020.
2. Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020.
3. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797.
4. Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010
5. Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med. Feb. 2020.
6. Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med. 2020
7. Higgs A, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 2017.
8. Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respiratory Medicine. Feb. 2020
9. Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020
10. Ross W. et al. Rapid Sequence Induction. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2016.
11. Wax RS, et al. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth/J Can Anesth
12. Peng PWH, et al. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. British Journal of Anaesthesia. 2020.
13. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19.Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China.N Engl J Med. 2020 Feb 28.
14. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H, Beduneau G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet.Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):1965-1975.