Balão intra-aórtico: O que o intensivista deve saber?

O balão intra-aórtico (BIA) é um dos dispositivos de assistência mecânica mais utilizados, e é indicado em várias situações, garantindo uma condição clínica mais estável até que possa ser realizado um tratamento definitivo (1). As principais indicações do balão intra-aórtico consistem em :

- Isquemia miocárdica refratária, quando o tratamento percutâneo ou revascularização cirúrgica não podem ser realizados prontamente. Entretanto, atualmente, a disponibilidade de medicações efetivas e procedimentos de revascularização quase eliminaram esta indicação.

- Choque cardiogênico: as evidências atuais não suportam o uso de rotina do BIA nos pacientes com choque cardiogênico causado por infarto agudo do miocárdico com proposta de revascularização precoce. Este fato é suportado por um estudo randomizado, IABP –Shock Trial II, (2) que incluiu 600 pacientes com choque cardiogênico após IAM, com e sem supra ST. Não se evidenciou diferenças de mortalidade e desfechos secundários entre os dois grupos.

- Apesar de algumas limitações, os resultados deste trabalho foram levados em consideração nos últimos guidelines, reduzindo o nível de evidência para a indicação deste dispositivo (3, 4). Mas é importante ressaltar que nos casos de choque cardiogênico após IAM, gerado por defeitos mecânicos (insuficiência mitral ou defeitos do septo interventricular) e nos pacientes com rápida deterioração clínica, o BIA poderá trazer benefícios.

-Arritmias ventriculares refratárias nos pacientes com disfunção ventricular importante e instabilidade hemodinâmica gerada por esta arritmia.

- Falência cardíaca refratária: usado com ponta para transplante cardíaco. No entanto, o BIA não é considerado um dispositivo de longa permanência, assim nesses casos outros dispositivos de assistência são mais indicados.

- Antes de cirurgias de revascularização miocárdica de alto risco: o uso "profilático do BIA" antes da cirurgia é indicado nos pacientes com lesão grave de tronco de coronária, disfunção ventricular importante, doença arterial coronariana difusa e casos de reabordagem cardíaca. Uma revisão sistemática em 2010 concluiu que o uso de BIA nessas circunstâncias diminuiu a mortalidade intra hospitalar (5), porém as evidências não são robustas já que a maioria dos trabalhos são pequenos e de validação duvidosa. Nos casos de angioplastia de alto risco, o implante deste dispositivo não demostrou benefícios (6).

Outras indicações: incapacidade de desmame de circulação extracorpórea.

As principais contra indicações a este dispositivo são: insuficiência aórtica grave, suspeita de dissecção aórtica, aneurisma de aorta, sepse não controlada, desordens de coagulação, e doença arterial periférica grave.

Em relação aos aspectos técnicos, o balão intra-aórtico é composto por duas partes:
- Um cateter flexível com dois lúmens, um deles permite monitorização invasiva da pressão arterial e por meio do segundo lúmen ocorre entrada e saída de gás hélio que preencherá o balão, permitindo seu funcionamento.
- Um console móvel que contém um painel de controle dos ciclos de insuflação e desinflação além da monitorização das pressões arteriais.

O cateter é introduzido através da artéria femoral e sua ponta distal deverá ser posicionada na aorta descendente, em geral 1cm abaixo da origem a artéria subclávia. Para correto posicionamento indica-se a passagem guiada por fluoroscopia, caso não seja possível, o posicionamento deverá ser confirmado com a radiografia de tórax. A ponta do cateter deve estar ao nível da carina (Fig B).

Quando o cateter é posicionado de maneira correta e há perfeita sincronia entre o funcionamento do balão e o ciclo cardíaco, podemos observar efeitos hemodinâmicos benéficos. O balão deverá ser insuflado no início da diástole e desinsuflado imediatamente antes da sístole. Isso acarretará:

Aumento da percussão coronariana;
Redução da pós carga;
Redução do trabalho cardíaco;
Redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio;
Aumento do débito cardíaco.

Para uma correta sincronia, devemos definir a forma de disparo (trigger) para que o balão seja insuflado. Este pode ocorrer através do eletrocardiograma ou da onda de pressão arterial invasiva. Como a insuflação do balão deve acontecer na diástole, o disparo ocorrerá no meio da onda T, caso seja por eletrocardiograma ou na incisura dicrótica, caso seja por onda de pressão arterial.

Figura C - Curva de pressão arterial evidenciando a insuflação do balão no início da diástole (meio da onda T e na incisara dicrótica -seta). Reprodução Datascope.

O intensivista deve estar sempre atento a possíveis complicações que podem ocorrer com o uso deste dispositivo. Estas complicações são divididas entre vasculares e não vasculares. As complicações vasculares são as de maiores riscos e incluem: isquemia periférica, laceração vascular e hemorragias. Outras complicações relatadas são ateroembolismo, acidente vascular encefálico, infecção, ruptura do balão, plaquetopenia e hemólise.

Assim, diante de um paciente com balão intra aórtico, deve fazer parte da rotina:
- Radiografia de tórax para checar posicionamento;
- Avaliação da perfusão do membro inferior, no mínimo três vezes ao dia;
- Monitorização hemodinâmica, continuamente observar se há melhora hemodinâmica;
- Exames diários para afastar plaquetopenia e hemólise.

Anticoagulação, não deve ser rotineiramente indicada. Estudos evidenciam que não há diminuição da incidência de isquemia do membro inferior, podendo aumentar a incidência de sangramento. Deve-se pesar as indicações e contra indicações para tal.

Em resumo, a maioria das indicações do BIA não é corroborada por grandes ensaios clínicos randomizados e os poucos estudos randomizados não evidenciam nenhum benefício do seu uso em algumas situações, como choque cardiogênico pós IAM. Apesar disso, este dispositivo ainda é usado pois tem fácil inserção e manejo e é uma opção razoável diante dos pacientes com rápida deterioração clínica sem proposta imediata de tratamento definitivo.

Referências:

1. http://www.uptodate.com/contents/intraaortic-balloon-pump-counterpulsation?source=search_result&search=intraaortic+balloon+counterpulsation&selectedTitle=1~71
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22920912
3. http://circ.ahajournals.org/content/127/4/e362
4. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/20/2569.full.pdf
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21249662
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20736470

Postado por Nathaly Nunes