Órgão de divulgação científica oficial da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva

Diretores:

Paulo Antoniazzi José Roberto Fioretto Gustavo Adolpho Junqueira  Amarante José Otávio C. Auler Jr. José Oliva Proença Filho Luiz Fernando Aranha Camargo

Corpo Editorial

Editor Executivo: Valter Nilton Felix

Editores associados:

Anna Maria Andrei José Gerson Gerstler José Oliva Proença Filho Filomena Regina B. Gomes Galas

Conselho Científico: José Otávio Costa Auler Jr., Carlos Roberto R. Carvalho, Renato G. G. Terzi, Irineu Tadeu Velasco, Elias Knobel, Flavio Monteiro de Barros Maciel, Edson Stefanini, Maria Eliza do Amaral Carvalho, Paulo César Ribeiro, Nelson Akamine, Antonio Capone Neto, Ivan Cecconello, David E. Uip, Sergio Barsanti Wey, Antonio Claudio do A. Baruzzi, Silvia Helena G. Lage, Luiz Francisco Poli Figueiredo, Paulo César D. Antoniazzi, Flavio Luis Moreira, Werther Brunow de Carvalho, Cid Marcos Nascimento David, José Luiz de Amorim Ratton, Mariza da Fonte Andrade Lima, André Guanaes, Luiz Alexandre Alegretti Borges, Álvaro Réa Neto, José Maria da Costa Orlando, Marcelo Moock, Francisca Luzia S. Macieira de Araújo

Expediente - Correspondência: SOPATI - R. Itapeva, 490 Cj. 18 CEP: 01332-000 São Paulo - SP.

ATUALIZAÇÃO

PLANEJAMENTO DA PESQUISA CLÍNICA
José Gerson Gerstler

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

O ensaio clínico é um modelo de pesquisa científica onde o pesquisador especifica o grupo que vai ser estudado, seleciona o tratamento ou as intervenções a que este grupo será submetido e observa o resultados. Este modelo descrito se assemelha muito ao modelo experimental que se compõe de um grupo de tratamento, também denominado de grupo experimental ou de estudo, sendo comparado a um outro grupo que será submetido às mesmas condições que o primeiro exceto nos tópicos alvos da pesquisa; este segundo grupo é chamado de grupo controle. A pesquisa clínica utiliza-se de modelo amostral, que significa retirar uma amostra de uma população alvo do estudo, observar e testar variáveis nesta amostra e interferir o mesmo comportamento para a população origem.
A principal etapa na realização de uma pesquisa clínica é o seu planejamento. Fazendo uma analogia, o que aconteceria se um avião decolasse sem traçar seu plano de vôo ou sem considerar os fatores climáticos externos à aeronave? Provavelmente não conseguiria completar o trajeto ou chegaria a um ponto muito distante do pretendido.
Na pesquisa clínica a falta de planejamento pode levar a impossibilidade de conclusão do estudo ou a resultados muito distantes da realidade. Este desvio da realidade é chamado tecnicamente de vício ou tendenciosidade e pode ocorrer a qualquer momento no decorrer do estudo. O planejamento deverá traçar objetivos e evitar o vício através de métodos que serão vistos abaixo.
Quando ocorre um vício no planejamento da pesquisa é imposível detectá-lo através da análise estatística; esta tem a função de detectar a probabilidade de ter ocorrido o acaso nas diferenças que ocorrem durante a observação.
Este planejamento é descrito em um documento chamado protocolo. Este documento é escrito em linguagem clara e detalhada e será o guia da realização da pesquisa incluindo o objetivo, a metodologia e a ética do estudo. Neste documento deverão constar todas as informações e explicações para a realização do estudo assim como as regras de inclusão, exclusão, interrupção da pesquisa e padrões clínicos e laboratoriais aceitos para o estudo em questão.
O protocolo de pesquisa deverá ser utilizado somente para leitura, e as anotações e o registro dos dados obtidos da observação clínica deverão ser feitos de forma dirigida e específica para o estudo em andamento em uma ficha chamada de ficha de observação clínica; esta ficha será utilizada para o levantamento dos dados.
Portanto, é imperativo que o protocolo seja escrito antes de iniciar a pesquisa, devendo conter todas as regras e os passos de forma detalhada. As observações clínicas e os dados laboratoriais serão anotados em uma ficha separada específica para este fim.

FASES DO PLANEJAMENTO DA PESQUISA CLÍNICA
I Definir claramente o objetivo
II Planejar a coleta dos dados (amostragem)
III Escolher o esquema para evitar o vício (desenho metodológico)
IV Calcular o tempo e custo da pesquisa
V Planejar alocação de recursos, equipamentos e serviços de terceiros
Definir claramente o objetivo do estudo
Devemos ter em mente que é impossível atingir a verdade universal e explicar todos os fenômenos envolvidos em um único estudo. Um estudo tem o objetivo de contribuir de forma honesta e cientificamente válida, com o mínimo de desvio possível da realidade, para responder às indagações do conhecimento humano.
Devemos ter consciência de que, ao iniciarmos em estudo, estaremos ligados ao nosso conhecimento prévio. Hoje falar a um estudante de medicina que o centro das emoções está no coração é piada, mas já foi verdade incontestável por séculos.
Portanto, devemos ter em mente que o conhecimento avança em degraus e estamos fortemente ligados ao conhecimento acumulado e aos recursos tecnológicos atuais.
Um estudo clínico deverá ter um único objetivo e as questões formuladas deverão estar diretamente relacionadas com este objetivo.
Planejar a coleta dos dados (amostragem)
A extrapolação dos resultados obtidos em ensaios clínicos depende das características dos pacientes do estudo, sendo esta situação, por si, uma restrição à abrangência da conclusão do estudo.
As razões para que pacientes sejam estudados ou não dependam dos critérios estabelecidos previamente pelo pesquisador são descritas no ítem inclusão e exclusão do protocolo. Estes critérios visam a manter a homogeneidade dos critérios que serão controlados durante o estudo, tanto no grupo estudo quanto no grupo controle.
Quanto maior o rigor nestes critérios menor será o vício, porém o preço que se paga é a menor capacidade de generalização dos resultados obtidos. Devemos ter em mente que este método de seleção dos pacientes é uma forma de viciar a amostra; por isso é inaceitável trabalho com metodologia amostral tecer conclusões generalizadas a todos os centros de atendimento médico.
Outra causa de vício inerente à metodologia é quando o paciente, por sentir uma atenção especial, pode alterar seu comportamento, sua opinião sobre eficácia ou até mesmo o curso das doenças de cunho psicossomático (efeito Hawthorne). Formas para minimizar os desvios serão apresentadas no próximo tópico.
Na maioria dos estudos clínicos, o número de pacientes estudados
é pequeno e a amostragem pode ser delineada conforme algumas características descritas abaixo:
Estudos com relato de casos - são estudos com descrição de doenças pouco comuns de forma detalhada. Estes estudos são de vital importância para delinear novas linhas de pesquisa e de auxílio para a prática clínica, na solução de problemas difíceis e incomuns.
Estudos de caso-controle - estes estudos, de maior complexidade, tendem a definir causa-efeito através do controle de variáveis que influenciam a manifestação estudada. Os casos são retirados, pelo investigador, da população que freqüenta o serviço médico e não se tem a definição exata da população geral e o grupo controle é escolhido pelo investigador com semelhanças ao grupo estudo.
Estudo de incidência - em geral se inicia com a definição da população que será estudada e se registra a ocorrência de casos novos. Não ocorre seleção ativa por parte do investigador e o grupo controle são as pessoas, desta mesma população, que no período de estudo não apresentarem ocorrência do evento estudado.
Os modelos acima são os mais utilizados nos serviços médicos para pesquisa clínica. Existem muitos outros modelos, principalmente no âmbito da pesquisa epidemiológica, que não é o escopo da discussão presente.
Definido o modelo amostral, o profissional da área de estatística deverá ser convocado para definir a coleta dos dados propriamente dita, para planejar a análise que será realizada e dimensionar o tamanho da amostra suficiente para se detectar alguma diferença, se ela existir.
Escolher o esquema para evitar o vício (desenho metodológico)
Inicialmente faremos uma breve consideração sobre os tipos mais comuns de vícios inerentes à própria metodologia da pesquisa clínica, no modelo experimental. São três os principais:
Vícios de amostragem - ocorrem quando grupos diferentes quanto a fatores que influenciam a análise clínica são comparados, como, por exemplo, avaliar a influência do tabagismo nos adolescentes quando, no grupo estudo, 80% são masculinos e no grupo controle, 80% são do sexo feminino.
Vícios de confusão - confusão que se pode fazer entre causa e conseqüência de um fator; por exemplo, detectou-se aumento de infarto do miocárdio com o uso de um medicamento; no entanto notou-se que todos que utilizaram este medicamento desenvolveram hipertensão, que sabidamente aumenta o risco de infarto. Evitando este vício, a conclusão é que a droga leva a hipertensão e não diretamente ao infarto.
Vícios de aferição - quando se utilizam métodos de mensuração distintos entre os pacientes ou grupos de pacientes com métodos laboratoriais diferentes, equipamentos diferentes etc..
Os métodos utilizados para minimizar os vícios são vários, sendo o mais utilizado a aleatorização (ou randomização). Outros métodos, como o pareamento, a estratificação e o ajustamento serão explicados a seguir.
Para minimizar os vícios de amostragem recomendam-se os métodos:
Aleatorização - é a única forma de igualar os fatores que influenciam o aspecto estudado e visa a dar chances iguais de um paciente pertencer ao grupo estudo ou ao controle. Este método geralmente é planejado junto com o profissional de estatística que orienta este processo, pois se trata de um método matemático.
Pareamento - à medida que entra um paciente no grupo estudo, um ou mais pacientes com as mesmas características que o paciente em estudo são procurados para pertencerem ao grupo controle.
Estratificação - é um dos métodos mais utilizados e o erro que se comete é o tamanho da amostra que precisa ser bem maior. Neste método, faz-se a coleta de dados e, ao final, subdivide-se a amostra em grupos com características semelhantes.
Ajustamento - é um processo matemático que ajusta um grande número de fatores controlados ou não. Está em moda nos estudos de causa-efeito, podendo-se dar pesos às variáveis estudadas ou utilizar uma fórmula matemática preditiva.
Para diminuir o risco de aferição o método de cegamento é o mais indicado. O estudo poderá ser simples-cego, quando o paciente não sabe a que grupo pertence, ou duplo cego, quando o paciente e o médico desconhecem a que grupo o paciente pertence.
Calcular o tempo e custo da pesquisa.
Muitas vezes a procura de respostas para questões leva a iniciar pesquisas que não terminam. Com a experiência, em cada serviço médico, o tempo poderá ser aproximadamente estimado, mas uma regra simples é fazer um levantamento retrospectivo no arquivo do hospital de quantos casos seriam incluídos por mês caso o protocolo tivesse começado um ano antes. Em regra, em um planejamento bem feito, tem-se uma perda de 10 a 20% dos casos devido a fatores não previsíveis. Então fazemos a seguinte conta para estimar o tempo necessário:
(No CASOS PREVISTOS NO ESTUDO + 20% / No CASOS ATENDIDOS POR MÊS NO SERVIÇO) = TEMPO ESTIMADO DO ESTUDO (MESES)
Se o estudo depender de financiamento, os custos com material de consumo, exames complementares, contratação ou remuneração de pessoal deverão ser previstos.
Em todas as fases, os fatores de custo monetário e tempo de deslocamento da equipe do atendimento assistencial deverão ser cruzados com o benefício da pesquisa clínica voltada para os próprios pacientes.
Planejar alocação de equipamentos e serviços de terceiros
Um estudo clínico muitas vezes não se concretiza por falta de envolvimento com a instituição, devido à falta de disponibilização de equipamentos, devido à mudança de análises clínicas que vinham sendo utilizadas, devido à falta de tempo disponível da equipe paramédica, devido ao não envolvimento da equipe médica, devido à falta de disponibilidade do setor de estatística etc.. Estes fatores deverão ser considerados, negociados e compromissados antes da realização do estudo.

BIBLIOGRAFIA
MORAES, IN. Elaboração da pesquisa científica. Rio de Janeiro - Ed. de Publicações Médicas, 1979.
FLECHTER, RH; FLECHTER, SW, WAGNER, EH. Epidemiologia Clínica Bases científicas da conduta médica. Porto Alegre - Artes Médicas, 2o ed., 1989.
GORE, SM. Assessing Clinical Trials - First Steps. Br. Med. J 282: 1605-7, 1981.
GORE, SM. Assessing Clinical Trials between observer variations. Br. Med. J 283: 40-3, 1981.
GORE, SM. Assessing Clinical Trials - double-blind trials. Br. J Med 283:122-4, 1981.
GORE, SM Assessing Clinical Trials . Br. Med 283:426-8, 1981.
SPILKER, B. Guide to Clinical Studies and Developing protocols. New York - Rawn Press Books, Ltd, 1984.
TRUJILLO FERRARI, A, Metodologia da Pesquisa Científica - São Paulo - McGraw - Hill do Brasil, 1982.

BASES ÉTICAS DA PESQUISA CLÍNICA
Valter Nilton Felix

O progresso da Medicina, com a descoberta e aplicação de novos métodos terapêuticos, inevitavelmente implica também novos riscos para os enfermos, quer por efeitos colaterais ou falta de conhecimento completo das conseqüências que drogas ou procedimentos técnicos avançados possam ter.
Para controle de tais riscos, a experimentação é fundamental. Ocorre, no entanto, que os experimentos em animais nem sempre bastam, pois sua correspondência no homem não é completa e pode ser questionada.
Daí a necessidade da condução de experimentos em seres humanos, o que, é claro, levanta questões sobre ética.
Isso foi ressaltado no Código de Nuremberg, em 1947, que estabeleceu que toda experiência desse tipo deveria evitar qualquer dano ou sofrimento físico e mental.
Na década de 60, esses conceitos foram insistentemente debatidos destacando-se o II Congresso Internacional sobre a Moral Médica (1) e a Conferência Ciba (2), realizados, respectivamente, na França e na Inglaterra, em 1966.
O documento mais significativo sobre o assunto ficou conhecido como "Declaração de Helsinque" (1964), resumido a partir da publicação de MORAES (1979) (3):
A pesquisa clínica deve basear-se em experiências laboratoriais em animais ou em outro fato científico comprovado;
deve ser conduzida por pessoas previamente qualificadas cientificamente;
a importância do objetivo deve considerar o risco da metodologia;
a personalidade do indivíduo submetido ao estudo deve ser considerada dentre os cuidados especiais a serem tomados na condução da pesquisa;
todos os detalhes, incluindo o risco, da pesquisa clínica devem ser minunciosamente expostos ao indivíduo pelo médico.
sem prévio consentimento do paciente, a pesquisa clínica não pode ser realizada;
esse consentimento deverá ser, de preferência, obtido por escrito. Isto, no entanto, não livra o médico da responsabilidade sobre tudo o que for realizado com o paciente;
o indivíduo pode, a qualquer momento da pesquisa, cancelar a permissão, devendo ser seu desejo respeitado.
também constitui motivo de interrupção da pesquisa o julgamento, por parte do médico, de que está colocando o paciente em risco maior que o projetado inicialmente.
Tudo isso já deve ser considerado no planejamento da pesquisa e mentalizado durante toda a sua execução. As Comissões Científicas e as Comissões de Ética das instituições devem manter constante vigilância sobre os protocolos, no sentido de orientar os jovens pesquisadores sobre o assunto.
No momento da publicação, novos princípios éticos devem ser obedecidos (4):
- a publicação do mesmo material em revistas diferentes de informação médica constitui afronta à lei de direitos autorais e à ética da publicação científica; naturalmente, a publicação do mesmo artigo em números diferentes da mesma revista ou em revistas sob a responsabilidade do mesmo editor, receptor do trabalho, nada tem a ver com o mencionado, representando falha editorial;

- a publicação paralela do material em dois veículos, simultaneamente, com o consentimento dos seus respectivos editores, por exemplo, quando se tratar de revistas de diferentes línguas, é permitida;
- a fraude e o plágio obviamente são criminosos;
- não se pode copiar ou reproduzir um trabalho original, em parte ou por inteiro, sem autorização do proprietário dos direitos autorais, devidamente citada no texto;
- da mesma forma, as separatas de uma publicação são propriedade do detentor dos direitos autorais.
A pesquisa clínica consiste em constante ensinamento a colaboradores em treinamento. Cabe ao investigador também responsabilidade da formação desses pesquisadores do futuro, pregando normas morais e éticas, valorizando sua própria produção científica e preparando novas gerações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
II Congres Internationale de Morale Médicale. Presse Méd. 74:1787, 1966
Ciba Foundation Symposium: Ethics in medical progress, with special reference to transplantion. Londres, 1966.
MORAES IN, ed. Elaboração da pesquisa científica. EPUME, Rio de Janeiro, 1979
STEWART WW & FEDER N The integrity of the scientific literature. Nature 325:207, 1987.



TÁTICA NA CONFECÇÃO DE UM ESTUDO CLÍNICO DE CASO-CONTROLE
José Gerson Gerstler

PLANEJAR A PESQUISA

Objetivo claro, único é formular as questões a serem respondidas
Justificativa da pesquisa
Definir o coordenador da pesquisa (administrador)
Definir a equipe envolvida
Delimitar o tempo necessário para término do estudo
Metodologia
casuística
caracterizar os grupos estudo e controle
fazer o desenho metodológico
tamanho da amostra e tratamento estatístico
Recursos necessários
pessoal
equipamentos, material médico e laboratorial - confirmar a disponibilidade imediata e durante o prazo de estudo.
planejamento orçamentário de custos; se necessário levantar recursos antes do início do estudo (patrocinador).
Cronograma e planejamento do setor como um todo, para não conflitar com outras pesquisas em andamento.

MONTAGEM DO PROTOCOLO
A lista abaixo é um guia para confecção de protocolos; porém, como comentado anteriormente, não existe um padrão de protocolo; este deverá conter todas as informações para realização do experimento e orientar quanto às regras assumidas e à solução de problemas que venham a ocorrer durante o andamento da pesquisa.
Todos os dados descritos no planejamento da pesquisa deverão constar no protocolo de pesquisa.
1) Resumo introdutório do assunto em questão
Objetivo do estudo e questões formuladas que deverão ter respostas ao final do estudo.
3) Desenho metodológico incluindo a "receita" de como o estudo será conduzido, as formas de dividir os grupos (aleatorização etc.), os critérios de inclusão e exclusão e outros aspectos que precisem ser abordados para a realização da pesquisa.
4) Se utilizar drogas, especificar a posologia, via de administração, forma de armazenamento da droga, forma de dispensação da droga (disponibilidade)
5) Critérios para retirar um paciente no decorrer do estudo. Antecipar as prováveis complicações e sua terapêutica.
Como os dados serão analisados (estatística)
7) Nome e telefone dos pesquisadores para contato, caso haja alguma dúvida da equipe ou do próprio paciente.
FICHA DE OBSERVAÇÃO CLÍNICA
1) Esta ficha deverá ser feita de forma que possa ser facilmente utilizada pelo pesquisador para anotar os dados coletados.
2) Deverá conter exclusivamente os dados que serão utilizados na pesquisa.
Não deverá substituir o prontuário médico.
4) A apresentação deverá ser em tópicos com espaço para fazer as anotações das observações, expressas com letra legível e de forma objetiva.
5) Manter as fichas em arquivo apropriado para serem utilizadas ao final do estudo para a análise e por mais três anos após o término da pesquisa para possibilitar o levantamento dos dados individuais, toda vez que o paciente necessitar.

CONSENTIMENTO DO PACIENTE
É um documento assinado pelo paciente e/ou responsáveis pelo mesmo concordando com a inclusão no estudo clínico, após informação, por parte do pesquisador, dos riscos e benefícios e de que os dados pessoais do paciente, assim como, eventualmente, fotos serão utilizados em apresentações em congressos e publicação científica.

REUNIÕES PROGRAMADAS PARA AVALIAR O ANDAMENTO DA PESQUISA

ESQUEMATIZAR A REDAÇÃO DO ARTIGO

A PUBLICAÇÃO DA PESQUISA
Valter Nilton Felix

Toda pesquisa pode ser comprometida se não houver adequados estilo e linguagem no material pronto para publicação.
Façam-se inicialmente considerações gerais:

- o título deve ser claro e conciso; o sub-título pode completá-lo. Devem ser evitados números arábicos e abreviações. Os nomes dos autores devem vir logo abaixo, por completo, ou iniciado pelo sobrenome, por extenso, seguido pela(s) inicial(is) do(s) nome(s);
- o rodapé da primeira página deve conter o nome do Serviço a que os autores estão filiados ou em que foi realizado o trabalho, entidades que o financiaram, agradecimentos, qualificação científica dos autores e endereço do autor;
- o resumo é fundamental, pois muitas vezes é reproduzido em resenhas bibliográficas: deve conter objetivo, principais itens do método, resultados e conclusões, evitando-se dados estatísticos, referências bibliográficas e nomes comerciais. Ao final, devem-se referir como palavras-chave aquelas que, ao mesmo tempo, resumam os pontos principais do artigo e que sejam constantes do "Medical Subjects" do "Index Medicus", para fácil futura localização do trabalho;
- a hierarquia das seções também é muito importante para a clareza; INTRODUÇÃO, MÉTODO, RESULTADOS, DISCUSSÃO, CONCLUSÕES E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS devem ser destacados. Grifos excessivos comprometem a fluidez do texto - são preferíveis os escalonamentos numéricos dentro de cada seção: 1.1, 1.1.1; 1.1.2 etc.;
- as ilustrações (figuras) devem ser numeradas e referidas no texto, e suas legendas, concisas, mas claras o suficiente para que o leitor não precise se reportar ao texto para compreender a ilustração; todas as abreviaturas, escalas e os símbolos devem ser explicados, assim como a natureza do que se vê: esquema, microfotografia, fotografia endoscópica etc.;
- o mesmo vale para as tabelas, que devem completar, e não repetir, o texto; além de tudo o que foi dito para as figuras, devem conter o nível de erro estatístico. As notas explicativas podem estar contidas no rodapé, para que a legenda fique mais concisa. Podem ser complementadas no apêndice, se muito complexas, comprometendo a clareza da exposição dos dados - nesse caso, é preferível que contenham mesmo apenas os dados mais importantes;
- observa-se, na literatura contemporânea, que outras designações, como "quadro" e "tábua" têm sido preteridas em favor de "tabela". Quanto à gramática:
- as sentenças e os parágrafos excessivamente longos dificultam a compreensão do texto; o mesmo ocorre com as construções inversas: o sujeito deve preceder o verdo, que por sua vez, é seguido pelos complementos;
- os pronomes pessoais devem ser evitados ao máximo, assim como o verbo na primeira pessoa;
- a voz ativa é preferível, em relação à passiva;
- o modo verbal indicativo é o mais adequado; na introdução, o tempo verbal predominante deve ser o pretérito perfeito; no método, o pretérito imperfeito; nos resultados, o pretérito perfeito; na discussão, o presente e o pretérito perfeito e, nas conclusões, o presente;
- as abreviaturas não devem ser confundidas com os símbolos, que, ao contrário daquelas, não são seguidos por ponto; os símbolos não têm plural;
Quanto ao estilo:
- o uso de dois pontos ( : ) deve, sempre que possível, ser evitado, já que fragmenta o texto, assim como o ponto de exclamação e o de interrogação; os hífens podem ser muito úteis.
- palavras adaptadas de outras línguas, mas consagradas pelo uso, devem vir entre aspas, ou então, a dispensa das aspas deve ser esclarecida no texto, quando tal palavra for usada muitas vezes;
- as metáforas podem ser elegantes, mas não devem ser abusivas, comprometedoras da compreensão, assim como as elipses;
- as fórmulas e equações, sempre que possível, devem ser expressas de forma linear, sem comprometer o alinhamento geral do trabalho;
- os números, até dez, devem ser expressos por extenso, abrindo-se exceção para os que são seguidos de unidades de medida;
- os números que iniciam sentença são grafados por extenso;
- a excessiva repetição do mesmo termo deve ser evitada;
- termos e construções de duplo sentido podem comprometer o entendimento do texto;
- os jargões são aceitáveis; os pleonasmos, condenáveis;
- é fundamental que se respeite a nomenclatura estabelecida de estruturas, drogas, hormônios, elementos químicos etc.; não há inovação sobre o bem definido;
- os organismos referidos no texto devem ter destaque tipográfico;
- as figuras e as tabelas devem ser designadas com números arábicos, assim como a hierarquia do texto.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MORAES, IN, Ed. Elaboração da pesquisa científica. Epume, Rio de Janeiro, 1979.
GONÇALVES EL, Ed. Pesquisa médica. EPU-CNPq, S. Paulo, 1983.
IVERSON C e col., Ed. Manual of Style. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989

o leitor não precise se reportar ao texto para compreender a ilustração; todas as abreviaturas, escalas e os símbolos devem ser explicados, assim como a natureza do que se vê: esquema, microfotografia, fotografia endoscópica etc.;
- o mesmo vale para as tabelas, que devem completar, e não repetir, o texto; além de tudo o que foi dito para as figuras, devem conter o nível de erro estatístico. As notas explicativas podem estar contidas no rodapé, para que a legenda fique mais concisa. Podem ser complementadas no apêndice, se muito complexas, comprometendo a clareza da exposição dos dados - nesse caso, é preferível que contenham mesmo apenas os dados mais importantes;
- observa-se, na literatura contemporânea, que outras designações, como "quadro" e "tábua" têm sido preteridas em favor de "tabela". Quanto à gramática:
- as sentenças e os parágrafos excessivamente longos dificultam a compreensão do texto; o mesmo ocorre com as construções inversas: o sujeito deve preceder o verdo, que por sua vez, é seguido pelos complementos;
- os pronomes pessoais devem ser evitados ao máximo, assim como o verbo na primeira pessoa;
- a voz ativa é preferível, em relação à passiva;
- o modo verbal indicativo é o mais adequado; na introdução, o tempo verbal predominante deve ser o pretérito perfeito; no método, o pretérito imperfeito; nos resultados, o pretérito perfeito; na discussão, o presente e o pretérito perfeito e, nas conclusões, o presente;
- as abreviaturas não devem ser confundidas com os símbolos, que, ao contrário daquelas, não são seguidos por ponto; os símbolos não têm plural;
Quanto ao estilo:
- o uso de dois pontos ( : ) deve, sempre que possível, ser evitado, já que fragmenta o texto, assim como o ponto de exclamação e o de interrogação; os hífens podem ser muito úteis.
- palavras adaptadas de outras línguas, mas consagradas pelo uso, devem vir entre aspas, ou então, a dispensa das aspas deve ser esclarecida no texto, quando tal palavra for usada muitas vezes;
- as metáforas podem ser elegantes, mas não devem ser abusivas, comprometedoras da compreensão, assim como as elipses;
- as fórmulas e equações, sempre que possível, devem ser expressas de forma linear, sem comprometer o alinhamento geral do trabalho;
- os números, até dez, devem ser expressos por extenso, abrindo-se exceção para os que são seguidos de unidades de medida;
- os números que iniciam sentença são grafados por extenso;
- a excessiva repetição do mesmo termo deve ser evitada;
- termos e construções de duplo sentido podem comprometer o entendimento do texto;
- os jargões são aceitáveis; os pleonasmos, condenáveis;
- é fundamental que se respeite a nomenclatura estabelecida de estruturas, drogas, hormônios, elementos químicos etc.; não há inovação sobre o bem definido;
- os organismos referidos no texto devem ter destaque tipográfico;
- as figuras e as tabelas devem ser designadas com números arábicos, assim como a hierarquia do texto.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MORAES, IN, Ed. Elaboração da pesquisa científica. Epume, Rio de Janeiro, 1979.
GONÇALVES EL, Ed. Pesquisa médica. EPU-CNPq, S. Paulo, 1983.
IVERSON C e col., Ed. Manual of Style. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989.