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Artigo Comentado - Setembro/2013

ARTIGO COMENTADO DO MÊS – SOPATI

Proteína C reativa e procalcitonina para guiar uso de antibióticos: A importância de usarmos adequadamente o que já está disponível

Fernando Godinho Zampieri
Médico Intensivista - UTI da Disciplina de Emergências Clínicas do HC-FMUSP

Oliveira CF, Botoni FA, Oliveira CR, Silva CB, Pereira HA, Serufo JC, Nobre V. Procalcitonin Versus C-Reactive Protein for Guiding Antibiotic Therapy in Sepsis: A Randomized Trial. Crit Care Med. 2013 Aug 5.

O intensivista lida constantemente com a necessidade de tomar decisões ao avaliar um doente. Devo dar mais volume? Devo iniciar antibióticos? Posso remover algum dispositivo? É seguro desintubar este paciente? Dado à miríade de decisões que se impõe no cuidado com o doente crítico, não é de se estranhar que a medicina intensiva busque sistematizar o atendimento, por exemplo, através da criação de check lists diários ou através do uso de protocolos, de forma a minimizar o dano eventual ao doente e de forma a aperfeiçoar uso do tempo disponível durante o turno de plantão.

O uso de biomarcadores é frequentemente englobado no manuseio do paciente neste contexto. Existe uma infinidade de biomarcadores com função bem estabelecida (troponina, peptídeo natriurético, etc) enquanto outros ainda têm seu valor e uso incertos (N-GAL, cistatina C, etc). É fato que a popularização do uso de um biomarcador depende não só de sua acurácia, mas também de sua disponibilidade, custo e da sua capacidade de fornecer um dado relevante para o manejo do doente. A procalcitonina representa um caso único de biomarcador que viu sua popularização aumentar de forma vertiginosa nos últimos cinco anos, porém que ainda desperta dúvidas sobre sua capacidade em mudar o rumo do tratamento.

A capacidade de identificar a presença de infecção bacteriana da procalcitonina é provavelmente maior do que a da proteína C-reativa (1). Entretanto, deve ser ressaltado que qualquer método diagnóstico é comparado com um padrão-ouro. No caso da procalcitonina e da PCR, o padrão ouro utilizado na maioria dos estudos foi frequentemente a opinião clínica, portanto bastante sujeita a vieses (2). Visto a sua curta meia-vida, o uso da procalcitonina também foi avaliado como guia para o tempo de terapia antimicrobiana. Um clareamento nos níveis de procalcitonina significaria resolução do processo infeccioso e daria segurança para suspender antimicrobianos mais precocemente. Uma metanálise recente sugeriu que limitar o tempo de antibiótico com base em valores de procalcitonina é provavelmente seguro em uma ampla gama de pacientes críticos (3).

Uma dúvida, entretanto, permanecia: Seria possível limitar o tempo de antibiótico utilizando uma estratégia baseada no clareamento da PCR? Oliveira e colaboradores abordaram esta questão em um importante trabalho publicado na revista Critical Care Medicine (4). Os autores compararam, de forma randomizada, duas estratégias para suspensão de antimicrobianos guiada por marcadores inflamatórios: uma utilizando a PCR e outra a procalcitonina. Pacientes com sepse grave ou choque séptico (94 pctes.) foram randomizados (49 no grupo procalcitonina e 45 no grupo PCR). Ambos os grupos recebiam um mínimo de 7 dias de antibiótico em pacientes com bacteremia confirmada ou naqueles com SOFA maior ou igual a dez. A mortalidade foi semelhante em ambos os grupos, com uma tendência a um menor tempo de uso de antimicrobianos no grupo PCR (6 [5-7] dias versus 7 [6-8,5]; p = 0,13).

Este trabalho fornece duas mensagens muito importantes. Primeiro, ele fornece a primeira evidência que sugere guiar a terapia pelo PCR é tão seguro quanto guiar pelos valores de procalcitonina. Isto é de extrema importância, visto que o PCR é muito mais disponível em UTIs brasileiras do que a procalcitonina, além de ter menor custo. Em segundo lugar, este trabalho também demonstra a segurança em ciclos mais curtos de antimicrobiano (menores do que os habituais 14 dias) em pacientes críticos.

Algumas ressalvas, entretanto, devem ser feitas. O trabalho ainda é pequeno para embasar o uso do PCR para guiar tempo de antibioticoterapia. Além disto, os autores excluíram pacientes com infecção por alguns gram-negativos da análise, o que constitui uma limitação ao uso dos dados nestas situações. Independentemente disto, os autores devem ser parabenizados pelo trabalho. Iniciativas como esta mostram que, com a pergunta adequada, é possível fazer boa ciência, relevante para a prática mesmo sem utilizar a estrutura dos “mega trials” aos quais estamos habituados.

Referências:

1. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004 Jul 15;39(2):206-17. Epub 2004 Jul 2.

2. Müller B, Christ-Crain M, Nylen ES, Snider R, Becker KL. Limits to the use of the procalcitonin level as a diagnostic marker. Clin Infect Dis. 2004 Dec 15;39(12):1867-8.

3. Soni NJ, Samson DJ, Galaydick JL, Vats V, Huang ES, Aronson N, Pitrak DL. Procalcitonin-guided antibiotic therapy: A systematic review and meta-analysis. J Hosp Med. 2013 Aug 17. doi: 10.1002/jhm.2067. [Epub ahead of print]

4. Oliveira CF, Botoni FA, Oliveira CR, Silva CB, Pereira HA, Serufo JC, Nobre V. Procalcitonin Versus C-Reactive Protein for Guiding Antibiotic Therapy in Sepsis: A Randomized Trial. Crit Care Med. 2013 Aug 5. [Epub ahead of print]